衢州企业优惠政策

各县（市、各县（市、各县（市、各县（市、区）政府协调解决。除本办法有明确规定外，其他相应的配套政策，由市医疗保障行政部门会同有关部门另行制定。本办法实施后，根据医疗保障运行情况，需明确和完善相关政策的，由市医保局会同有关部门提出意见，报委员会批准后执行。本办法自2021年1月1日起施行。我市原有医疗保障政策与本办法不一致的，以本办法为准。本办法实施后，法律、法规、规章和上级政策有新规定的，从其规定。附件：1．职工医保待遇标准2．居民医保待遇标准3．医疗救助待遇标准4．医疗保障管理和监督相关规定附件1职工医保待遇标准职工医保待遇规定如下：一、符合职工医保待遇享受条件人员的住院（含特殊病种门诊），医保待遇按以下标准执行：（一）起付标准和最高支付限额。参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元，在二级及以上医疗机构为800元，年度内住院起付标准累计不超过1400元；最高支付限额为35万元。（二）报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构住院的，基金支付87%；二级定点医疗机构住院的，基金支付84%；三级定点医疗机构住院的，基金支付84%；退休人员基金支付相应增加5个百分点。（三）特殊病种门诊待遇。将恶性肿瘤等确需进行门诊治疗的疾病纳入特殊病种门诊管理，其诊断标准和治疗范围按规定执行。特殊病种门诊对象发生符合其病种支付范围内的门诊医疗费用，报销比例按照职工医保住院标准执行。特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800元。二、符合职工医保待遇享受条件人员在定点医疗机构的普通门诊，医保待遇按以下标准执行：（一）起付标准和最高支付限额。参保人员非慢性病门诊的医疗费用与慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用之和，起付标准为300元；最高支付限额为3000元。（二）报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构的，基金支付70%；二级定点医疗机构的，基金支付60%；三级定点医疗机构的，基金支付50%。退休人员基金支付相应增加5个百分点。对精神科、中医科二类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的，二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点，三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。三、符合职工医保待遇享受条件人员，同时享受慢性病门诊待遇。纳入慢性病门诊医疗保障范围的常见慢性病，其医疗费用不设起付标准，最高支付限额为3000元，基金支付60%（其中，肺结核门诊基金支付70%）。附件2居民医保待遇标准居民医保待遇规定如下：一、符合居民医保待遇享受条件人员的住院（含特殊病种门诊），医保待遇按以下标准执行：（一）起付标准和最高支付限额。参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元，在二级及以上医疗机构为800元，年度内住院起付标准累计不超过1400元；最高支付限额为15万元。（二）报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下医疗机构住院的，基金支付75%；二级医疗机构住院的，基金支付65%；三级医疗机构住院的，基金支付65%。（三）在药品招采平台采购，并实施药品零差率销售的我市二级及以下医疗机构（含民营医疗机构）住院的，基金支付比例增加10个百分点。（四）特殊病种门诊待遇。居民医保特殊病种门诊符合其病种支付范围内的门诊医疗费用，报销比例按照居民医保住院标准执行；年度内无住院的，只设一次起付标准800元。二、符合居民医保待遇享受条件人员在定点医疗机构的普通门诊，医保待遇按以下标准执行：（一）起付标准和最高支付限额。参保人员非慢性病门诊的医疗费用与慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用之和，起付标准为100元；最高支付限额为1800元。（二）报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构的，基金支付40%；二级定点医疗机构的，基金支付20%；三级定点医疗机构的，基金支付20%。对精神科、儿科、中医科三类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的，二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点，三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。（三）在药品招采平台采购，并实施药品零差率销售的我市二级及以下医疗机构（含民营医疗机构）门诊的，基金支付比例增加10个百分点。三、居民医保慢性病门诊不设起付标准，最高支付限额为2000元，基金支付按照职工医保慢性病门诊的支付标准执行。附件3医疗救助待遇标准医疗救助待遇规定如下：一、住院救助标准。特困供养人员基本医疗费用给予全额解决；最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为75%；最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为65%；纳入低保、低边因病致贫人员前6个月的住院自负合规医疗费用和政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例为55%。特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫人员不设医疗救助起付线；救助对象年度住院救助封顶线为10万元。二、门诊救助标准。医疗救助对象门诊救助不设起付线，救助比例按照住院救助比例执行，年度救助封顶线为1000元。三、倾斜支付政策。符合医疗救助条件医保参保人员，累计自负合规医疗费用5万元以上的部分，救助比例提高5个百分点。落实大病保险倾斜支付政策，医疗救助对象大病起付标准降低50%，补助标准提高5个百分点。四、罕见病专项救助。纳入我省罕见病保障政策范围的对象，符合医疗救助条件的，按规定予以救助。五、“一事一议”救助。对特殊困难人员，可实行“一事一议”予以救助。六、符合医疗救助条件的人员，从医疗救助资格生效之月起享受基本医疗保险、大病保险和医疗救助待遇。住院期间为医疗救助对象，期间的住院费用均可享受医疗救助。附件4医疗保障管理和监督相关规定我市医疗保障结算年度统一为每年的1月1日至12月31日，起付标准、报销比例、最高支付限额等按结算年度执行。住院期间跨结算年度的，相关结算以出院日为准。具体管理规定如下：（一）职工医保参保人员中断缴费3个月内的，自缴费次月起享受待遇，中断缴费3个月以上的，视作中断参保。职工医保重新参保或者居民医保超过规定缴费时间后参保的，须缴费满3个月后，方可享受基本医疗保险住院待遇和大病保险待遇。（二）我市基本医疗保险报销政策根据分级诊疗制度实行差别化支付。对经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付5%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付20%。对未经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付20%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付35%。自付后再按本办法规定的住院报销比例报销。（三）对与家庭医生签约并在基层医疗机构门诊就诊的，可适当提高报销比例。提高基层就诊报销的标准由市医保局会同市财政局、市卫健委另文确定。（四）对在我市医共体、城市医联体试点单位内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付标准，起付标准按较高等级医疗机构标准确定。（五）对于诊断明确、病情稳定的非危、重症病人，确需由医护人员进行继续观察治疗的，可以申请建立家庭病床。具体情形包括患恶性肿瘤晚期，慢性肺功能不全合并肺性心脏病、肺性脑病，各种原因引起的截瘫、偏瘫。申报条件、相关待遇等按规定执行。（六）异地联网结算的医疗费用按就医地支付范围执行；异地就医医疗费用的起付线、支付比例和最高支付限额等按参保地支付政策执行；异地就医的服务和管理由就医地经办机构负责；所有的零星报销的医疗费用按参保地标准执行。（七）参保人员产生下列医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：1．应当由第三人负担的；2．应当由工伤保险、公共卫生负担的；3．在境外就医的；4．其他按规定不予支付的费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（八）医疗机构和医务人员应规范治疗行为，严格执行患者出入院标准，合理使用医疗资源。（九）我市大病保险实行全市基金统收统支。市医疗保障行政部门负责全市大病保险监督工作，各级医疗保障经办机构负责统筹区内大病保险的业务经办，中标的商业保险公司负责大病保险具体业务。市医疗保障经办机构作为全市参加大病保险的团体投保人，向商业保险公司投保，并签订协议，明确双方的权利、义务、责任和委托时限。（十）大病保险商保承办模式可选择商业保险公司与政府盈亏合理分担的购买大病保险产品模式，也可选择政府购买经办服务与激励考核相结合模式。具体执行由市医保局、市财政局确定。（十一）参加居民医保的人员参加职工医保后，并按规定补足费用缴费，其劳动年龄段内参加居民医保的缴费年限可相应计算为职工医保的缴费年限。（十二）医疗保障经办机构根据医疗资源和服务能力的实际，合理布局定点医疗机构和定点零售药店。对定点医疗机构和定点零售药店进行协议管理，要加强行为规范、服务质量和费用控制的管控。要建立健全医保医师管理办法，强化其医保基金“守门人”责任。（十三）医疗保障行政部门要贯彻落实药品、医用耗材招标采购政策，推进构建竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。（十四）医疗保障经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间的费用结算，按照医保支付方式改革的规定执行。（十五）我市医疗保障基金实行收支两条线管理，统一纳入社会保障基金财政专户。任何组织和个人不得侵占挪用。各类医保基金实行分账核算，专款专用。医保基金当期收不抵支时，可动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。基金出现支付不足时，由财政补贴。（十六）医保经办机构须与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的职责和权利。（十七）公民、法人或其他社会组织对涉嫌欺诈骗取医保资金行为进行举报，提供相关证据、线索，经查证属实的，应予奖励。（十八）医保、卫健、市场监管等部门要共享医药监督管理方面的执法信息，及时通报违法违规和行政处罚情况，做到案件信息共享互通。医保等部门要加强与公安、检察院、法院就涉嫌欺诈骗取医疗保障基金案件的行政执法与刑事司法工作的衔接，建立信息互通机制，为掌握证据、认定犯罪事实提供支撑。