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台州市人民政府办公室关于印发台州市全民医疗保险办法的通知
政策
发布部门：市政府办公室
发布时间：2018年12月26日
有效性：有效
各县（市、各县（市、各县（市、各县（市、各县（市、区） 政府制 订， 实行分别管理， 单独核算。补助经费用于补助公务员个人账 户和符合基本医疗保险规定支付范围应当由公务员医疗补助经费 承担部分的医疗费。第三十条 企业、民办非企业单位和未参加公务员医疗补助的事业单位在参加基本医疗保险的基础上， 可以建立职工补充医 疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医 疗费、补助参保人员个人承担的医疗费和职工负担医疗费困难的 补助， 也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。职工补充 医疗保险费在工资总额 5%以内的部分， 可直接从成本中列支。第六章 服务管理第三十一条 医疗保险有关医药服务实行定点协议管理。定点医药机构实行属地管理， 纳入台州市异地就医联网结算 范围内的定点医药机构全市互认。经核实评估符合条件的医药机构， 与社会保险经办机构签订 定点服务协议后， 为参保人员提供医疗保险服务。医药机构定点协议管理具体办法由市人力社保局制定。第三十二条 定点医药机构必须按规定为参保人员提供医疗保险服务， 遵守医疗保险服务协议， 遵守各项医疗规章制度， 科 学合理地实施诊疗与用药， 为参保人员提供优质医疗服务。第三十三条 参保人员持本人社会保障卡在定点医药机构 就医购药发生的费用， 属个人负担的医疗费用由本人和定点医药 机构直接结算； 属医疗保险基金支付的， 由社会保险经办机构与 定点医药机构按医疗保险规定统一结算。第三十四条 参保人员在参保地以外就医的， 限台州市异地 就医联网结算的定点医疗机构、浙江省异地就医联网结算的定点医疗机构及纳入国家异地就医联网结算系统范围内的定点医疗机 构。就医地的医疗机构等级认定以异地就医联网结算平台公布的 等级为准。到台州市以外就医的， 需经市内二级及以上定点医疗 机构转诊， 并报社会保险经办机构备案。未经转诊备案自行外出 就医的， 先由个人自理 10%，再按本办法有关规定办理。第三十五条 常驻市外工作（含在市外连续居住） 3 个月以 上的参保人员和异地安置在市外的退休人员， 经社会保险经办机 构核准登记后，可在安置地就近选择 1—3 家一级及以下当地定点 医疗机构就医， 同时也可在安置地已纳入浙江省或国家异地就医 联网结算的定点医疗机构就医， 报销比例同参保地同等级医疗机 构一致。临时外出（含因公出差） 的参保人员患突发性疾病时， 可按 就近原则选择医疗机构就医， 报销比例同参保地同等级医疗机构 一致。二类参保人员在市外门诊发生的费用不列入支付范围。第三十六条 医疗保险结算年度为自然年度。第三十七条 医疗保险执行《浙江省基本医疗保险、工伤保 险、生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目 目录》及浙江省大病保险特殊用药规定， 跨省直接联网结算的按 国家有关规定执行。第三十八条 参保人员因病情需要， 使用基本医疗保险药品 目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的， 先由个人自理一定比例费用后， 再按本办法规定执行。第三十九条 参保人员因患大规模爆发性传染病或受大规 模自然灾害影响造成的医疗费， 由同级政府研究解决。第四十条 鼓励实施家庭医生签约制度， 参保人员与基层医 疗卫生机构家庭医生签约， 并通过在签约医生处（或签约基层医 疗卫生机构） 转诊至参保地县级定点医疗机构住院的一类参保人 员统筹基金承担比例提高 3 个百分点， 二类参保人员统筹基金承 担比例提高 5 个百分点； 转诊的参保人员住院起付线累计计算。第四十一条 建立以总额预付制为核心， 门诊按人头、住院 按病种（病组）等多种支付方式相结合的医疗费用支付方式体系， 具体办法由市人力社保局制定。第七章 法律责任第四十二条 用人单位未按规定办理社会保险登记、未按时 足额缴纳基本医疗保险费的， 按《中华人民共和国社会保险法》 有关规定处理； 参保人员违反本办法相关规定的， 按照《中华人 民共和国社会保险法》等相关规定处理。第四十三条 医疗保险相关工作部门违反本办法相关规定 的， 按照《中华人民共和国社会保险法》等相关规定处理。第四十四条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为 之一的， 由社会保险行政部门责令改正； 给医疗保险基金、用人 单位或者个人造成损失的， 依法承担赔偿责任； 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：1. 未履行社会保险法定职责的；2. 未将医疗保险基金存入财政专户的；3. 克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；4. 丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保 险数据、个人权益记录的；5. 有违反医疗保险法律、法规的其他行为的。第四十五条 定点医药机构违反医疗保险规定的， 按照《中华人民共和国社会保险法》等相关规定处理。第四十六条 任何单位、个人挪用医疗保险基金的， 应追回 被挪用的医疗保险基金， 没收违法所得， 并入医疗保险基金， 并 对直接责任人员依法给予行政处分； 构成犯罪的， 依法追究刑事 责任。医疗保险基金坚持收支平衡的原则， 实行收支两条线管理。 任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金。第四十七条 参保人员不得重复享受社会医疗保险待遇， 已享受本市范围外的其他地区的社会医疗保险待遇的， 其医疗费 用本市医疗保险基金不予重复支付。第四十八条 违反本办法规定， 涉及其他法律、法规的， 由 有关行政主管部门依法给予处罚。第四十九条 对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险 基金支出行为的单位和个人， 社会保险行政部门可按《浙江省举报违反劳动保障法律法规行为奖励暂行办法》给予适当的奖励， 奖励经费由同级财政部门单独列支。第八章 附 则第五十条 本办法基本医疗保险自 2019 年 1 月 1 日起实施， 大病保险自本办法下发之日起实施。《台州市城乡居民基本医疗 保险暂行办法》（ 台政办发〔2014〕146 号） 和《台州市职工基 本医疗保险办法》（ 台政发〔2015〕17 号） 同时废止。本办法的 实施细则由市人力社保局负责制订。台政办发〔2018〕79台州市全民医疗保险办法的通知.pdf
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