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关于实施分级诊疗中基本医疗保险相关政策调整的通知
政策
发布部门：市政府办公室
发布时间：2016年01月27日
有效性：失效
市政府各部门、直属各单位：为稳步推进基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作，加快实现小病在社区、大病进医院、康复回社区的就医格局，根据《浙江省人民政府办公厅关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》（浙政办发〔2014〕57号）、《省卫生计生委 省人力社保厅 省发改委等五部门关于印发浙江省分级诊疗试点工作实施方案的通知》（浙卫发〔2014〕88号）等文件精神，经市政府同意，现就实施分级诊疗中基本医疗保险相关政策调整有关问题通知如下：一、职工基本医疗保险（一）门诊报销政策。在一个自然年度内，职工基本医疗保险门诊统筹基金支付设起付标准和最高支付限额，起付标准为300元，累计最高支付限额为3000元。职工基本医疗保险参保人员在统筹区内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费用，最高支付限额以下的，由基金和参保人员共同承担，其中实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下定点医疗机构的门诊医疗费用基金支付60%，其他二级以下定点医疗机构的门诊医疗费用基金支付55%，二级定点医疗机构的门诊医疗费用基金支付50%，三级定点医疗机构的门诊医疗费用基金支付45%；最高支付限额以上的，由参保人员个人承担。退休人员门诊统筹基金支付比例相应各增加5个百分点。（二）住院报销政策。职工基本医疗保险参保人员住院（含特殊病种门诊）医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。首次到二级以下定点医疗机构住院起付标准为400元；首次到二级和三级定点医疗机构住院起付标准为800元。年度内多次且在不同等级定点医疗机构住院的，从到同等级定点医疗机构的第二次住院起，按同级定点医疗机构首次的起付标准下降200元；从到同等级定点医疗机构的第三次住院起，不设起付标准；年度内住院起付标准累计上限为1400元。特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800元。年度累计最高支付限额为21万元。职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的住院医疗费用，起付标准以下或最高支付限额以上的，由个人承担；起付标准以上最高支付限额以下的，由基金和参保人员共同承担，其中：二级以下定点医疗机构住院的，基金支付87%；二级和三级定点医疗机构住院的，基金支付84%。退休人员住院统筹基金支付比例相应各增加5个百分点。按基本医疗保险政策规定支付后，政策范围内个人负担的医疗费用累计超过大病保险补偿起付标准的部分进入大病保险报销范围。职工基本医疗保险参保人员经转诊到衢州市外定点医疗机构住院的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适当负担再按以上规定结算。其中转市外省内定点医疗机构的，个人先自负5％；转市外省内非定点但为当地定点医疗机构的，个人先自负10%；转省外当地定点医疗机构的，个人先自负15％。除以下几类特殊情形外，职工基本医疗保险参保人员未经转诊，自行到衢州市外定点医疗机构住院的，其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付比例在规定标准的基础上下降20个百分点。1．同类疾病后续治疗人员因同类疾病再次入院治疗的，凭当年第一次转诊证明可直接选择原救治的定点医疗机构进行住院治疗。2．长期居住在衢州市外的人员，凭居住证等有效证明，可到所在地医疗机构直接就诊住院。3．临时外出急性起病人员，在出差、旅游、探亲等临时外出时突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。二、城乡居民基本医疗保险（一）对部分二级以下基层医疗机构尚不具备诊治条件的精神疾病、儿童疾病、中医优势病种或特色诊疗技术及《首诊疾病种类目录》中规定的相关病种，参保人员到二级及以上医疗机构门诊就诊可享受以下规定的报销比例：在统筹区内二级医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的最高支付限额以下的费用，由基金和参保人员共同承担，其中基金支付30%，最高支付限额以上的门诊医疗费用由参保人员个人承担；在统筹区内三级医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的最高支付限额以下的门诊医疗费用，由基金和参保人员共同承担，其中基金支付25%，最高支付限额以上的费用由参保人员个人承担。除《首诊疾病种类目录》规定病种外，其他精神疾病、儿童疾病和中医优势病种或特色诊疗技术由市卫生计生委、人力社保局和财政局共同认定公布。（二）城乡居民年度内多次住院治疗的，年度住院起付标准累计上限为1400元。三、执行时间职工基本医疗保险政策自我市全面实施分级诊疗之日起调整实施。城乡居民基本医疗保险政策自2016年2月1日起调整实施。衢州市人民政府办公室2015年12月31日
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